SISTEM PERKEMIHAN

by    : Maghfaruddin, Amd. Kep

          Jursan S1 FIK Universitas Riau.

SISTEM PERKEMIHAN

     A.    Pengertian sistem urinaria

Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

Miksi adalah Proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini terdiri dari dua langkah utama yaitu:

1.      Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan di dindingnya meningkat di atas nilai ambang.

2.      Timbul nilai refleks saraf yang disebut refleks miksi (refleks berkemih) yang berusaha mengosongkan kandung kemih, atau jika ini gagal, setidak – tidaknya menimbulakan kesadaran  akan keinginan  untuk berkemih.

B.     Anatomi fisiologi system perkemihan

1.      Ginjal

Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi columna vertebralis, di bawah liver dan limphe. Di bagian superior ginjal terdapat adrenal gland (juga disebut kelenjar suprarenal). Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang peritonium yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati. Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas dan dua belas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.

Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri karena tertekan ke bawah oleh hati. Kutub atas ginjal kanan terletak setinggi iga keduabelas, sedangkan ginjal kiri terletak setinggi iga kesebelas. Pada orang dewasa, panjang ginjal sekitar   12-13 cm, lebarnya 6 cm, tebal 2,5 cm dan beratnya ± 140 gram (pria=150 – 170 gram, wanita = 115-155 gram). Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10-12 inci (25 ningga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai vesica urinaria. Fungsi ureter menyalurkan urine ke vesica urinaria. Vesica urinaria merupakan kantong berotot yang dapat mengempis, terletak dibelakang simfisis pubis. Fungsi vesica urinaria:

1.      Sebagai tempat penyimpanan urine,

2.      mendorong urine keluar dari tubuh.

           Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda yaitu Korteks dan medula.

1.      Korteks : bagian luar dari ginjal

2.      Medula : Bagian dalam dari ginjal

3.      Piramid : Medula yang terbagi-bagi menjadi baji segitiga

4.      Kolumna Bertini ; Bagian korteks yang mengelilingi piramid.

5.      Papilaris berlini : Papila dari tiap piramid yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.

6.      Pelvis: Reservoar utama sistem pengumpulan ginjal.

7.      Kaliks minor: bagian ujung pelvis berbentuk seperti cawan yang mengalami penyempitan karena adanya duktus papilaris yang  masuk ke bagian pelvis ginjal.

8.      Kaliks mayor: Kumpulan dari beberapa kaliks minor.

Fungsi utama ginjal adalah untuk memelihara ketetapan volume cairan ekstraseluler (ECF) dan osmolalitas dengan menyeimbangkan masukan dan ekskresi Na⁺ dan air. Selanjutnya ginjal mencapai ketetapan konsentrasi K⁺ ekstraselular dan pH darah dan sel dengan mengatur ekskresi H⁺ dan HCO^-₃ terhadap masukan mereka dan terhadap respirasi dan metabolism. Di samping itu, bahwa ginjal menghemat bahan gizi misalnya glukosa, dan asam amino hingga mengekskresi hasil akhir metabolism seperti urea dan asam urat dan xenobiotik. Ginjal juga memiliki banyak fungsi metabolic seperti pembentukan arginin, glukoneogenesis, hydrolysis peptide dan merupakan sumber hormone misalnya angiotensin II, eritroprotein , hormone-D dan  prostaglandin. (atlas bewarna dan teks fisiologi, Wolf rudiger, hal 120)

Unit fungsional ginjal adalah nefron. 1,2 juta nefron membentuk setiap ginjal manusia. Pada permulaan nefron, dalam glomerulus, dara disaring yaitu protein dan sel tertahan, sedangkan air diteruskan ke dalam tubulus, dimana bagian terbesar ultrafiltrat ini ditranspor melintasi dinding tubulus dan memasuki darah kembali (resorpsi, reabsorpsi). Fraksi yang tidak direasorpsi tinggal dalam tubulus dan muncul dalam urin terminal (eksresi). Beberapa pelarut pelarut urin memasuki lumen nefron dari sel tubulus secara sekresi. (atlas bewarna dan teks fisiologi, Wolf rudiger, hal: 120)

2.      Nefron

Unit fungsional ginjal adalah nefron. Pada manusia setiap ginjal mengandung 1-1,2 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi yang sama.

Dapat dibedakan dua jenis nefron:

1.      Nefron kortikalis yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian luar dari korteks dengan lingkungan henle yang pendek dan tetap berada pada korteks atau mengadakan penetrasi hanya sampai ke zona luar dari medula.

2.      Nefron juxtamedullaris yaitu nefron yang glomerulinya terletak pada bagian dalam dari korteks dekat dengan cortex-medulla dengan lengkung henle yang panjang dan turun jauh ke dalam zona dalam dari medula, sebelum berbalik dan kembali ke cortex.

Bagian-bagian nefron:

a.       Glomerolus

Suatu jaringan kapiler berbentuk bola yang berasal dari arteriol afferent yang kemudian bersatu menuju arteriol efferent, Berfungsi sebagai tempat filtrasi sebagian air dan zat yang terlarut dari darah yang melewatinya.

·         Filtrasi glomerulus

Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) adalah volume/waktu yang difiltrasi oleh semua glomerulus. Rata-rata 1/5 atau 20% aliran plasma ginjal disaring pada glomerulus. Perbandingan ini GFR/RPF disebut fraksi filtrasi. GFR dapat ditentukan bila kecepatan aliran urin (V_u) dan konsentrasi indicator plasma dan urin (P_in dan U_in) diketahui. Kecepatan pada indicator tersebut difiltrasi adalah GFR (l/menit). Kecepatan filtrasi=kecepatan ekskresi atau GFR . P_in=V_u . U_in Jadi GFR= V_u . U_in/P_in (à A). Rata-rata LFG= 125 ml/menità 180 l/hari.

b.      Kapsula Bowman

Bagian dari tubulus yang melingkupi glomerolus untuk mengumpulkan cairan yang difiltrasi oleh kapiler glomerolus.

c.       Tubulus, terbagi menjadi 3 yaitu:

1.      Tubulus proksimal yaitu Tubulus proksimal yang berfungsi mengadakan reabsorbsi bahan-bahan dari cairan tubuli dan mensekresikan bahan-bahan ke dalam cairan tubuli.

2.      Lengkung Henle membentuk lengkungan tajam berbentuk U. Terdiri dari pars descendens yaitu bagian yang menurun terbenam dari korteks ke medula, dan pars ascendens yaitu bagian yang naik kembali ke korteks. Bagian bawah dari lengkung henle mempunyai dinding yang sangat tipis sehingga disebut segmen tipis, sedangkan bagian atas yang lebih tebal disebut segmen tebal. Lengkung henle berfungsi reabsorbsi bahan-bahan dari cairan tubulus dan sekresi bahan-bahan ke dalam cairan tubulus. Selain itu, berperan penting dalam mekanisme konsentrasi dan dilusi urin.

3.      Tubulus distal Berfungsi dalam reabsorbsi dan sekresi zat-zat tertentu.

·         Reabsorpsi tubulus

Terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah, penyerapannya terjadi secara aktif dikienal dengan reabsorpsi fakultatif dan sisanya dialirkan pada pupila renalis. 

·         Sekresi tubulus

Beberapa substansi merupakan produk metabolisme dalam sel tubulus akan memasuki lumen tubulus melalui seksresi seluler.

d.      Duktus pengumpul (duktus kolektifus)

Satu duktus pengumpul mungkin menerima cairan dari delapan nefron yang berlainan. Setiap duktus pengumpul terbenam ke dalam medula untuk mengosongkan cairan isinya (urin) ke dalam pelvis ginjal.

3.      Persarafan kandung kemih

Persarafan utama kandung kemih ialah nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis, terutama berhunbungan dengan medulla spinalis segmen S2 dan S3. Berjalan melalui nervus pelvikus ini adalah serat saraf motoik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding kandung kemih. Tanda – tanda regangan dari uretra posterior bersifat sangat kuat dan terutama bertanggung jawab untuk mencetuskan refleks yang menyebabkan kandung kemih. Saraf motorik yang menjalar  dalam nervus pelvikus adalah serat para simpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak  dalam dinding kandung kemih, saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot detrusor.

Selain nervus pelvikus, terdapat dua tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandumg kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal menuju sfingter eksternus kandung kemih, yang mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfingter. Selain itu kandung kemih juga menerima saraf simpatis dari rangkaian simpatis  melalui nervus hipogastrikus, terutama hubungan dengan segmen L2 medula spinalis. Serat simpatis ini mungkin terutama merangsang pembuluh darah dan sedikit mempengaruhi kontraksi kandung kemih. Beberapa serat saraf sensorik juga berjalan melalui saraf simpatis dan mungkin penting dalam menimbulkan sensai rasa penuh  dan pada beberapa keadaan rasa nyeri.

4.      Eksresi urin

Sistometrogram merupakan pengisin kandung kemih dan tonus dinding kandung kemih. Perubahan tekanan intravesikular sewaktu kandung kemih terisi dengan urin pada saat tidak ada urin di dalam kandung kemih, tekanan intravesikuler, sekitar 0 tetapi setelah terisi urin sebanyak 30 sampai 50 mililiter,tekanan meningkat menjadi 5sampai 10 sentimeter air. Tambahan urin sebanyak 200 sampai 300 mililiter hanya sedikit menambah peningkatan tekanan, nilai tekanan yang konstan ini di sebabkan oleh tonus intrinsic pada dinding kandung kemih sendri. Bila urin yang terkumpul di dalam kandung kemih lebih banyak dari 300 sampai 400 mililiter akan menyebabkan peningkatan tekanan secara cepat. Puncak tekanan dapat meningkat hanya beberapa sentimeter air,atau mungkin meningkat hingga lebih dari 100 sentimeter air.puncak tekanan ini disebut gelombang mikturisi.

C.    Keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa

1.      Konsep keseimbangan cairan dan asam basa

a.       Keseimbangan cairan dan elektrolit

Cairan tubuh adalah cairan yang ada dalam tubuh yang terdiri dari air dan unsure lainnya. Air plasma di filtrasi pada ginjal kira-kira 120 ml/menit atau 180 l/hari. Kehilangan air terus menerus harus diseimbangkan dengan masukan dan dan produksi air yang sesuai. Rata-rata pergantian air pada orang dewasa sekitar 1/30 dari berat badan (2,41/70kg) sedangkan pada bayi fraksi tersebut jauh tinggi 1/10: 0,7/7kg dan menyebabkan lebih sensitive terhadap gangguan keseimbangan yang esensial harus dipulihkan. Kekurang air mengakibatkan rasa haus, mekanisme ini dikendalikan oleh pusat haus di hipotalamus. Rasa haus disebabkan oleh peningkatan osmolalitas cairan tubuh dan oleh peningkatan konsentrasi angiostensi II dalam CSF.

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan dua parameter penting, yaitu volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garam dan mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.

1.      Pengaturan volume cairan ekstrasel.

Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah arteri dengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan volume cairan ekstrasel dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah arteri dengan memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jangka panjang.

·         Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran (intake dan output) air. Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka harus ada keseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke dalam tubuh. hal ini terjadi karena adanya pertukaran cairan antar kompartmen dan antara tubuh dengan lingkungan luarnya. Water turnover dibagi dalam: 1. eksternal fluid exchange, pertukaran antara tubuh dengan lingkungan luar; dan 2. Internal fluid exchange, pertukaran cairan antar pelbagai kompartmen, seperti proses filtrasi dan reabsorpsi di kapiler ginjal.

·         Memeperhatikan keseimbangan garam. Seperti halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga perlu dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan keluarannya. Permasalahannya adalah seseorang hampir tidak pernah memeprthatikan jumlah garam yang ia konsumsi sehingga sesuai dengan kebutuhannya. Tetapi, seseorang mengkonsumsi garam sesuai dengan seleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan. Kelebihan garam yang dikonsumsi harus diekskresikan dalam urine untuk mempertahankan keseimbangan garam.

b.      Keseimbangan asam basa

Keseimbangan asam-basa terkait dengan pengaturan konsentrasi ion H bebas dalam cairan tubuh. pH rata-rata darah adalah 7,4; pH darah arteri 7,45 dan darah vena 7,35. Jika pH <7,35 dikatakan asidosi, dan jika pH darah >7,45 dikatakan alkalosis. Ion H terutama diperoleh dari aktivitas metabolik dalam tubuh. Ion H secara normal dan kontinyu akan ditambahkan ke cairan tubuh dari 3 sumber, yaitu:

1.      pembentukkan asam karbonat dan sebagian akan berdisosiasi menjadi ion H dan bikarbonat.

2.      katabolisme zat organic

3.      disosiasi asam organik pada metabolisme intermedia, misalnya pada metabolisme lemak terbentuk asam lemak dan asam laktat, sebagian asam ini akan berdisosiasi melepaskan ion H.

Fluktuasi konsentrasi ion H dalam tubuh akan mempengaruhi fungsi normal sel, antara lain:

1.      perubahan eksitabilitas saraf dan otot; pada asidosis terjadi depresi susunan saraf pusat, sebaliknya pada alkalosis terjadi hipereksitabilitas.

2.      mempengaruhi enzim-enzim dalam tubuh

3.      mempengaruhi konsentrasi ion K

bila terjadi perubahan konsentrasi ion H maka tubuh berusaha mempertahankan ion H seperti nilai semula dengan cara:

1.      mengaktifkan sistem dapar kimia

2.      mekanisme pengontrolan pH oleh sistem pernafasan

3.      mekasnisme pengontrolan pH oleh sistem perkemihan

2.      Kompensasi tubuh terhadap ketidakseimbangan cairan dan asam basa.

1.      Kompensasi tubuh terhadap ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Pengaturan Neuroendokrin dalam Keseimbangan Cairan dan Elektrolit Sebagai pengaturan keseimbangan cairan dan elektrolit  diperankan oleh system saraf dan sistem endokrin. Sistem saraf mendapat informasi adanya perubahan keseimbangan cairan dan elektrolit melalui baroreseptor di arkus aorta dan sinus karotikus, osmoreseptor di hypotalamus, dan volume reseptor atau reseptor regang di atrium. Sedangkan dalam sistem endokrin, hormon-hormon yang berperan saat tubuh mengalami kekurangan cairan adalah Angiotensin II, Aldosteron, dan Vasopresin/ADH dengan meningkatkan reabsorbsi natrium dan air. Sementara, jika terjadi peningkatan volume cairan tubuh, maka hormone atriopeptin (ANP) akan meningkatkan eksresi volume natrium dan air. perubahan volume dan osmolaritas cairan dapat terjadi pada beberapa keadaan. Faktor lain yang mempengaruhi keseimbangan cairan dan elektrolit di antaranya ialah umur, suhu lingkungan, diet, stres, dan penyakit.

2.      Kompensasi tubuh terhadap ketidakseimbangan asam basa

Ada 4 kategori ketidakseimbangan asam-basa, yaitu:

1.      Asidosis respiratori, disebabkan oleh retensi CO₂ akibat hipoventilasi. Pembentukkan H₂CO₃ meningkat, dan disosiasi asam ini akan meningkatkan konsentrasi ion H.

2.      Alkalosis metabolik, disebabkan oleh kehilangan CO₂ yang berlebihan akibat hiperventilasi. Pembentukan H₂CO₃ menurun sehingga pembentukkan ion H menurun.

3.      Asidosis metabolik, asidosis yang bukan disebabkan oleh gangguan ventilasi paru, diare akut, diabetes melitus, olahraga yang terlalu berat dan asidosis uremia akibat gagal ginjal akan menyebabkan penurunan kadar bikarbonat sehingga kadar ion H bebas meningkat.

4.      Alkalosis metabolik., terjadi penurunan kadar ion H dalam plasma karena defiensi asam non-karbonat. Akibatnya konsentrasi bikarbonat meningkat. Hal ini terjadi karena kehilangan ion H karena muntah-muntah dan minum obat-obat alkalis. Hilangnyaion H akan menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk menetralisir bikarbonat, sehingga kadar bikarbonat plasma meningkat.

Untuk mengkompensasi gangguan keseimbangan asam-basa tersebut, fungsi pernapasan dan ginjal sangat penting.  Terdapat tiga sistem yang mengatur pH tubuh : buffer kimia, sistem respiratorius, dan sistem renal.
Buffer kimia, substansi yang mengkombinasikan asam dan basa, bereraksi secara langsung untuk menjaga pH, dan merupakan kekuatan penjaga keseimbangan asam-basa tubuh yang paling efisien. Buffer ini terdapat dalam darah, cairan intraseluler, dan cairan ekstraseluler. Buffer kimia yang utama yaitu bikarbonat, fosfat, dan protein.

Dasar keseimbangan asam-basa

Garis pertahanan kedua dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa yaitu sistem respirasi. Paru-paru mengatur karbon dioksida (CO2) dalam darah, yang dikombinasikan dengan H2O untuk membentuk H2CO3-. Kemoreseptor pada otak mendeteksi pergantian pH dan mengatur laju dan kedalaman respirasi untuk mengatur level CO2. Lebih cepat, pernafasan yang lebih dalam akan mengeliminasi CO2 dari paru-paru, dan lebih sedikit H2CO3 yang terbentuk., sehingga pH naik. Alternatifnya, lebih lambat, dengan pernapasan yang lebih dangkal akan mengurangi eksresi CO2, sehingga pH akan turun.

Tekanan parsial dari level arterial CO2 (PaCO2) menunjukkan level CO2 dalam darah. PaCO2 normal yaitu 35 hingga 45 mm Hg. Level CO2 yang lebih tinggi mengindikasikan hipoventilasi akibat pernafasan yang dangkal. Level PaCO2 yang lebih rendah mengindikasikan suatu hiperventilasi. Sistem respirasi, yang dapat menangani keseimbangan asam – basa seperti halnya sistem buffer, bereaksi dalam hitungan menit, dengan kompensasi yang temporer. Penyesuaian jangka panjang membutuhkan sistem renal.

Sistem renal menjaga keseimbangan asam-basa dengan cara mengabsorbsi atau mengeksresikan asam dan basa. Selain itu, ginjal juga dapat memproduksi HCO3- untuk mengatasi persediaan yang rendah. Level HCO3- yang normal yaitu 22 hingga 26 mEq/L. Ketika darah menjadi asam, ginjal akan mereabsorbsi HCO3- dan mengeksresikan H+. saat darah menjadi alkali (basa), ginjal akan mengeksresikan HCO3-¬ dan menahan H+. Tidak seperti paru-paru, ginjal dapat memberikan efek hingga 24 jam sebelum kembali ke pH yang normal.

KESIMPULAN

1.      Sistem perkemihan

Sistem perkemihan atau sistem urinaria, adalah suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih di pergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih).

·         Fungsi utama ginjal adalah untuk memelihara ketetapan volume cairan ekstraseluler (ECF) dan osmolalitas dengan menyeimbangkan masukan dan ekskresi Na⁺ dan air. Selanjutnya ginjal mencapai ketetapan konsentrasi K⁺ ekstraselular dan pH darah dan sel dengan mengatur ekskresi H⁺ dan HCO^-₃ terhadap masukan mereka dan terhadap respirasi dan metabolism.

·         Filtrasi glomerulus. Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) adalah volume/waktu yang difiltrasi oleh semua glomerulus. Kecepatan pada indicator tersebut difiltrasi adalah GFR (l/menit). Kecepatan filtrasi=kecepatan ekskresi atau GFR . P_in=V_u . U_in Jadi GFR= V_u . U_in/P_in (à A). Rata-rata LFG= 125 ml/menità 180 l/hari.

·         Reasorbsi tubulus terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fosfat dan beberapa ion karbonat. Prosesnya terjadi secara pasif yang dikenal dengan obligator reabsorpsi terjadi pada tubulus atas. Sedangkan pada tubulus ginjal bagian bawah terjadi kembali penyerapan dan sodium dan ion karbonat, bila diperlukan akan diserap kembali kedalam tubulus bagian bawah.

2.      Kompensasi tubuh terhadap ketidakseimbangan cairan elektrolit dan asam basa

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 parameter penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan garan dan mengontrol osmolaritas ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur keluaran garam dan air dalam urine sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut. Ginjal juga turut berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam-basa dengan mengatur keluaran ion hidrogen dan ion bikarbonat dalam urine sesuai kebutuhan. Selain ginjal, yang turut berperan dalam keseimbangan asam-basa adalah paru-paru dengan mengeksresikan ion hidrogen dan CO₂ dan sistem dapar (buffer) kimia dalam cairan tubuh.

  

DAFTAR PUSTAKA

Despopoulos dan Stefan. 2000.  Atlas Bewarna dan Teks Fisiologi, Jakarta: Hipokrates

Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi II.  Jakarta: EGC

Syaifuddin. 1997. Anatomi Fisiologi Untuk Siswa Perawat. Jakarta: EGC

Siregar, Harris, dkk. 1995. Sistem Urogenitalia Fisiologi Ginjal, Edisi ketiga. Bagian Ilmu Fisiologi Fakultas kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar.

Fkunhas.com, artikel kesehatan, 2010. Mengatur Keseimbangan Asam Basa. http://fkunhas.com/mengatur-keseimbangan-asam-basa-20100624202.html

Kuntarti, Jarumsuntik.com, 2009. Keseimbangan Cairan, Elektrolit dan Asam Basa. http://jarumsuntik.com/keseimbangan-cairan-elektrolit-asam-dan-basa/